Modulo iscrizione

L'iscrizione è obbligatoria.

Si prega di inviare il modulo di iscrizione debitamente compilato via mail a <veneto@ven.aib.it> o via fax al nr. 049/8271255 dall'11 dicembre all'08 gennaio alle ore 17.00.

Alla chiusura delle iscrizioni o all'esaurimento dei posti disponibili verrà inviata una conferma dell'iscrizione via posta elettronica.

Cognome ____________________________________________________________

Nome _______________________________________________________________

Luogo e data di nascita

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Indirizzo per comunicazioni (Via, CAP, Città, Provincia)

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Telefono ________________________________________

E-mail ________________________________________

Indicare il proprio status:

[_] Associato ordinario AIB persona
[_] Associato amico AIB (studente)
[_] Associato amico AIB (ente) [indicare il nome dell'ente per conto del quale si partecipa] ____________________________________________________________________
[_] Non associato

Prendo atto che i dati da me forniti ai fini della presente iscrizione potranno essere trattati per informative attinenti ad ulteriori attività di aggiornamento. Resta salvo il mio diritto di conoscenza, cancellazione, rettifica, aggiornamento, integrazione e opposizione al trattamento dei dati, secondo quanto previsto dall'art. 13 della legge 196/2003 e successive modificazioni.

Data ________________ Firma ___________________________________________

Copyright AIB 2009-12-11, a cura di Emanuela Casson e Giovanna Frigimelica
URL: http://www.aib.it/aib/sezioni/veneto/c100118isc.htm

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