MODULO DI ISCRIZIONE al corso
“La narrativa per giovani adulti”
Rovigo, 15, 22 e 29 settembre 2014
	
Da far pervenire tramite e-mail (veneto@ven.aib.it) da 28 agosto al 7 settembre 2014 all’Associazione Italiana Biblioteche – Sezione Veneto.  
Le domande pervenute prima del 28 agosto non verranno prese in considerazione.
	
Dati personali obbligatori
	
Cognome
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Nome
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Data di nascita
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Comune di nascita	_________________________________________	Prov/Stato
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Codice fiscale
		
Sesso		

Residenza
	
Via/Piazza e N°
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Comune
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CAP	_________________________________________	Prov/Stato
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e-mail personale (facoltativo)
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Ente presso cui si presta servizio
		
Via/Piazza e N°
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Comune
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CAP	_________________________________________	Prov
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Tel.	_________________________________________	Fax
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e-mail lavorativa
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La conferma dell’accettazione al corso sarà inviata via mail entro l’11 settembre a: 	
E-mail 	 (scrivere l’indirizzo)	

Posizione lavorativa	(compilare o contrassegnare con una “x”  solo le voci interessate)	
 Dipendente di ente locale	
 Polo SBN VEA (Marciano)	
 Collab. Coordinata e Continuativa		
 Coop., Soc. est., ecc. (nome)		
 Studente corso di Laurea Magistrale interateneo Università Ca’Foscari / Università di Padova (Classe LM 5)	
 Volontario	
 Altro (specificare) _____________________________________________________________________________
	
Autorizzato dall’Ente (solo per i dipendenti)	SI   NO 
	
Sotto la mia responsabilità attesto la veridicità delle informazioni fornite.
Prendo atto che i dati da me forniti ai fini della presente iscrizione potranno essere trattati per informative attinenti a ulteriori corsi di aggiornamento. Resta salvo il mio diritto di conoscenza, cancellazione, rettifica, aggiornamento, integrazione e opposizione al trattamento dei dati, secondo quanto previsto dal D.Lgs 196/2003.
Dichiaro infine di aver letto il programma del corso, di accettarlo interamente senza riserve e di rientrare nel profilo richiesto per i destinatari. 

Data e firma	____/____/_____                                          ___________________________