Attenzione: tutti i campi sono obbligatori
Corso scelto“Wikipedia quale strumento formativo: come usarla, come incrementarla“.
Il sottoscritto ______________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al corso Wikipedia quale strumento formativo: come usarla, come incrementarla
che si svolgerà nel giorno ___________ 17 marzo 2016 _______________________
Mettere una X nell’opzione scelta.
Data _______________________ Firma ___________________________________________
Dati anagrafici
Cognome e nome ____________________________________________________ M |__| F |__|
Luogo e data di nascita ____________________________________________
Recapiti (per comunicazioni urgenti) Telefono ________________________________________
Fax ____________________________________________
Cellulare ________________________________________
E-mail _________________________________________
Ente di appartenenza Funzioni/Ruolo ricoperto/Posizione organizzativa ________________________________________
Indirizzo ____________________________________________
Tel. ufficio ________________________________________
Fax ________________________________________
Modalità di pagamento
|__| Si allega assegno bancario (specificare gli estremi)
|__| È stato effettuato un bonifico bancario (inviare copia ricevuta)
|__| Pago in contanti prima del corso (viene rilasciata ricevuta)
Il bonifico bancario va fatto sul conto corrente bancario intestato all’Associazione Italiana Biblioteche – Sezione Liguria
CODICE IBAN: IT91C0200801400000100500023
Agenzia Genova Dante (Via Dante, 1)
Dati per la fattura
Si richiede emissione di fattura intestata a:
Denominazione ente/società ____________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________
CAP – Città ____________________________________________________
Cod. Fisc./P.IVA ____________________________________________________
L’intestatario della fattura è socio AIB in regola SI |__| NO |__|
In caso di richiesta di fattura si prega di inviare mandato o impegno di spesa insieme alla scheda di iscrizione
È obbligatorio compilare tutti i campi.
La firma autografa e’ sostituita dall’indicazione a stampa del nominativo del dichiarante, ai sensi dell’art. 6 quater del D.L. 12 gennaio 1991 n. 6 cosi’ come modificato dalla Legge 15 marzo 1991, n. 80.
Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003
Vi informiamo che i dati personali sopra forniti formano oggetto di trattamento in relazione all’iscrizione all’Associazione Italiana Biblioteche e alla fruizione dei relativi diritti previsti dall’art. 6 dello Statuto vigente. Verranno trattati nel rispetto della normativa sopra richiamata con il supporto di mezzi cartacei e/o informatici, comunque mediante strumenti idonei a garantire la loro sicurezza e riservatezza. I dati potranno essere comunicati per le finalità di cui sopra a soggetti che collaborino con il titolare. Potrete in ogni momento esercitare i diritti di cui all’articolo 7 e ss. del D.Lgs 196/2003. Titolare dei sopraindicati trattamenti è Associazione Italiana Biblioteche, con sede in Viale Castro Pretorio 105, 00185 Roma. Responsabile del trattamento è il Segretario Nazionale dell’Associazione.
Consenso al trattamento dei dati
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 e di esprimere il suo consenso, previsto dagli art. 23 e ss. della citata legge, al trattamento dei suoi dati per le finalità precisate nell’informativa. (NB: in assenza di questo consenso NON sarà possibile procedere con l’iscrizione)
Data _______________________ Firma _______________________________________
