CONVEGNO INTERNAZIONALE
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(da inviare entro il 20 aprile 2004 alla Segreteria scientifica: Sezione Valle d'Aosta c/o Sabrina Brunodet, Via Adamello, 18 - 11100 Aosta o per fax al numero 0165.230418 o per e-mail all'indirizzo <vao@vao.aib.it> oppure <valle-aosta@vao.aib.it> oppure <vallee-aoste@vao.aib.it>)
Nome:__________________________________________________________________________
Cognome:_______________________________________________________________________
Indirizzo:________________________________________________________________________
Cap:____________________________________________________________________________
Città:___________________________________________________________________________
Tel./fax:_________________________________________________________________________
e-mail:__________________________________________________________________________
p socio AIB p non socio AIB
Sarò presente il: p 28 aprile p 29 aprile p 30 aprile
Desidero partecipare a:
p Pranzo in ristoranti convenzionati il 28 aprile |
€ 20,00 |
p cena gratuita a base di prodotti eno-gastronomici locali il 28 aprile |
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p Pranzo in ristoranti convenzionati il 29 aprile |
€ 20,00 |
p Cena di gala presso il Grand Hotel Billia il 29 aprile |
€ 60,00 * |
p Cena in ristoranti convenzionati il 29 aprile |
€ 20,00 |
p Pranzo in ristoranti convenzionati il 30 aprile |
€ 20,00 |
Pranzo in ristoranti convenzionati il 28 aprile |
€__________ |
Pranzo in ristoranti convenzionati il 29 aprile |
€__________ |
Cena in ristoranti convenzionati il 29 aprile |
€__________ |
Pranzo in ristoranti convenzionati il 30 aprile |
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Totale |
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Data arrivo:______________ Data partenza:______________
Soggiornerò nel seguente albergo: _____________________________
Autorizzazione per il trattamento dei dati personali
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675 sulla privacy. I dati non saranno né diffusi né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti.
Data_______________ Firma___________________________